Refeeding (yeniden beslenme) sendromu uzun süren açlık veya yetersiz beslenmenin ardından hızlı başlayan yeniden beslenme sonucunda, elektrolit ve metabolik bozuklukların eşlik ettiği, hayatı tehdit eden, ciddi bir tablodur.
Tabloya özellikle hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagnezemi gibi elektrolit bozukluklarının yanı sıra vitamin düzeylerinde azalma -özellikle B1 vitamini (tiamin)- sıvı dengesizliği ve tuz tutulumu da eşlik edebilir. Oluşan dengesizlikler kardiyak, nörolojik yan etkiler, bozulmuş organ fonksiyonları hatta ölüme sebep olabilir. En önemli önleme veya koruma yöntemi farkında olmak, riskli hastalarda yeterli değerlendirme, tedavi planı ve takibini iyi yapmaktır. Yeniden beslenme protokolü her hastanın kendi klinik durumuna göre bireyselleştirilmelidir.
Hızlı Konu Başlıkları
Refeeding Nedir?
Refeeding (yeniden beslenme) sendromu, uzun süren açlık veya yetersiz beslenmenin ardından başlayan yeniden beslenme sonucunda, elektrolit ve metabolik bozuklukların eşlik ettiği, hayatı tehdit eden, ciddi bir sendromdur. Patofizyolojisi iyi biliniyor olmasına rağmen hangi koşullarda oluştuğu, kliniğe yansıma biçimleri ve her hastaya yaklaşım farklılık göstermektedir.
Refeeding sendromu, ilk olarak İkinci Dünya Savaşı sırasında, savaş esirlerinin beslenmeye başlamasının ardından beklenmedik hastalıklar ve ölümler yaşamaları sonucunda fark edilmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda refeeding sendromu insidansı %18-28 arasında değişmektedir. Malnütrisyon, kanser, nörolojik hastalıklar, yaşlı hastalar, cerrahi nedenler, solunum yolları hastalıkları, gastrointestinal ve karaciğer hastalıkları, insan immün yetmezlik virüsü/kazanılmış immün yetmezlik sendromu ve böbrek hastalıkları dahil birçok farklı hastalık grubunda görülebilir.
Malnütrisyon sonrası hastanın yüksek miktarda beslenmesi ile elektrolit bozuklukları (özellikle hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagnezemi), vitamin düzeylerinde azalma [özellikle B1 vitamini (tiamin)], sıvı dengesizliği ve tuz tutulumu meydana gelebilir. Bunlar ise kardiyak, nörolojik yan etkiler ve bozulmuş organ fonksiyonları ile giden hatta ölümle sonuçlanabilen bir tablo ile karşımıza çıkabilir.
Beslenme Tedavisi
Refeeding sendromu gelişme riski yüksek olan hastalarda beslenmenin hangi yol ile yapılacağı, hastanın klinik ve biyokimyasal değerlerine göre belirlenir. Hafif düzeyde malnütrisyonlu, refeeding sendromu riski düşük ve oral alabilen hastalarda, oral beslenme desteği denenebilir. Enteral beslenme (tüple beslenme), yetersiz beslenen hastalar (örn. çok düşük beden kitle indeksi) veya enerji hedeflerine ulaşmak için yeterli gıda tüketemeyen hastalar için endikedir. Parenteral beslenme, oral ve/veya enteral beslenme yetersiz olduğunda veya bağırsak disfonksiyonunun olması durumunda endikedir.
Depoları tükenmiş olduğu düşünülen, özellikle kronik alkol kullananlarda fosfor, magnezyum ve tiamin için sistematik takviye önerilir. Yeniden beslenme- ye başlamadan en az 30 dakika önce yüksek doz tiaminin (200-300 mg) profilaktik takviyesi esastır.
Elektrolitler ve vitamin takviyesi için en iyi replasman yolu hakkında herhangi bir öneri yoktur; bununla birlikte oral takviye tercih edilir. Şiddetli defisit veya klinik semptomlar olduğunda intravenöz yol kullanılabilir.
Bu hastalarda enerji takviyesi dikkatli ve 1-10 günde giderek artacak şekilde yapılmalıdır. Beslenmeye başlanan hastalarda günlük tedavi planı şu şekilde olmalıdır;
Bir üçüncü günde; Enerji takviyesi, 10 kcal/kg/gün ile başlanmalı ve yavaşça 15 kcal/kg/gün’e arttırılmalıdır (karbonhidrat: %50-60, yağ: %30-40, protein: %15-20). Elektrolit replasmanı için bazal değer ölçülmeli,sonrasında 4-6 saatte bir tekrarlanmalı, sonrasında da günde bir kez olacak şekilde takip edilmelidir. Plazma seviyesi yüksek değilse profilaktik olarak desteklenmelidir.
Günlük gereksinimler;
- Fosfat 0.5 mmol / kg / gün
- Potasyum 1-2.2 mmol / kg / gün
- Magnezyum 0.3-0.4 mmol / kg / gün
Renal fonksiyonları yürütecek şekilde sıvı kısıtlaması yapılmalı, kayıp ve eksikleri yerine koymalı, kilo alımına engel olunmalıdır. Burada amaç sıvı dengesini sıfırda tutmaktır. Günlük gereksinim genellikle 20-30 mL/kg/gün’dür.
Sodyum kısıtlaması <1 mmol / kg / gün olmalıdır. Ödem gelişirse daha fazla kısıtlama yapılmalıdır. Tiamin replasmanı üç gün devam etmelidir. Mineral ve eser elementler, diyetle (RDI) %100, ilk haftada demir desteği yapılmamalıdır.
Her gün izlenmesi gereken parametreler;
- Kilo ölçümü,
- Klinik muayene: Ödem, kan basıncı, nabız hızı, kardiyovasküler ve solunum sistemleri,
- Biyokimya: Fosfat, magnezyum, sodyum, kalsiyum, glukoz, üre, kreatinin (tiamin),
- Ağır olgularda elektrokardiyogram. Dört-altıncı günde; Enerji, 10-20 kcal/kg/gün ile arttırılarak devam edilir (karbonhidrat: %50-60, yağ: %30-40, protein: %15-20).
Elektrolit desteğinde devam edilmeli, plazma konsantrasyonuna göre düzenlenmelidir. Eğer sendrom oluşmuşsa normal seviyeye yaklaştırmaya çalışılmalıdır. Eğer;
- Fosfat 0.6 mmol/L ise 12 saatte IV olarak 30-40mmol verilmelidir.
- Magnezyum 0.5 mmol/L ise 12 saatte IV olarak24 mmol magnezyum sülfat verilmelidir.
- Potasyum 3.5 mmol/L ise 4 saatte IV olarak>20-40 mmol potasyum klorid verilmelidir.
- Mineral ve vitaminler, 1-3. günde olduğu gibiizlenmelidir.
- Sıvılar hidrasyon ve kilo değişimine bağlıdır, ge-nellikle 25-30 mL/kg/gün yeterlidir. Yedi-onuncu günde; Enerji 20-30 kcal/kg/gün ile devam edilmelidir(karbonhidrat: %50-60, yağ: %30-40, protein: %15-20).
- Elektrolit, vitaminler ve minerallerin replasmanıaynı şekilde devam ettirilmelidir.
- Yedinci günden itibaren demir desteği başlamalıdır.
- Sıvı dengesi sıfır olmalı, yaklaşık 30 kcal/kg/gün.
- Her gün klinik muayene, haftada iki kez kilo ölçümü ve biyokimya kontrolü yapılmalıdır.
Refeeding sendromu şiddetli malnütrisyonu olan hastalarda hızlı başlanan beslenme desteğinin komplikasyonudur. Burada en önemli önleme veya koruma yöntemi farkında olmak, riskli hastalarda yeterli değerlendirme, tedavi planı ve takibini iyi yapmaktır. Yeniden beslenme protokolü her hastanın kendi klinik durumuna göre bireyselleştirilmelidir.
